i Due Punti

L’articolo in oggetto merita qualche precisazione che spero venga valutata come un contributo utile a capire e non come polemica. La comparsa di inibitori costituisce per il paziente emofilico il reale e unico grande pericolo di vita. La ricerca medico-biologica degli ultimi 10 anni ha dimostrato che i concentrati plasmaderivati che presentano il Fattore VIII:C legato ad un elevato contenuto di Fattore von Willebrand funzionale espresso come cofattore della Ristocetina, espongono i pazienti ad un’incidenza di comparsa di inibitori inferiore del 50% circa rispetto ai concentrati di Fattori VIII così detti (Naked) “nudi”, cioè senza F.VW. o con quantità insufficienti (1-3). Il prodotto utilizzato nell’immunotolleranza effettuata in Abruzzo, con successo terapeutico ottimale, è stato correttamente prescritto in scienza e coscienza dallo specialista ad un paziente che aveva sviluppato un alto e pericoloso titolo di inibitori a seguito del trattamento con un Fattore VIII senza le caratteristiche di cui sopra e molto più caro per il SSN. Risulta inoltre che già un precedente tentativo di Immunotolleranza poi fallito era stato tentato con un concentrato di F.VIII privo di F.VW e che successivamente, per un lungo periodo, in corrispondenza degli episodi emorragici era stato trattato con agenti by-passanti molto più costosi del concentrato di F.VIII ricco di F.VW più recentemente utilizzato. Medico e Paziente, (quest’ultimo avente il diritto-dovere di firmare il modulo di Consenso Informato e quindi di accettare o rifiutare la terapia), hanno insieme compiuto l’atto terapeutico più idoneo e giustificato (dalle conoscenze scientifiche attuali) a garantire la salute nel caso specifico. Il farmaco usato ha eradicato gli inibitori del Paziente che è stato pertanto sottoposto ad un normale trattamento profilattico a dosi normali e con costi assolutamente contenuti. L’uso di questo farmaco per l’immunotolleranza e la spesa relativa sono pertanto risultati in un ottimo investimento di Farmacoeconomia ed hanno brillantemente realizzato un intervento cosiddetto “Rescue” cioè di salvataggio. Ma il Sistema può essere senz’altro migliorato. 1) Infatti, vige da oltre 22 anni in Italia un Monopolio della produzione di emoderivati da Plasma Italiano che limita la disponibilità di concentrati di F.VIII ad un solo prodotto, con le caratteristiche biologiche e cliniche di un prodotto sviluppato vari decenni orsono e che magari non si adatta a tutti i Pazienti né a tutte le esigenze cliniche. Risulta ad esempio che l’AIFA abbia cancellato il trattamento della malattia di von Willebrand dalle indicazioni cliniche approvate per questo farmaco. Se più fornitori, tra cui magari l’Azienda produttrice del farmaco usato per l’immunotolleranza di Avezzano, avessero potuto partecipare alle Gare Regionali per lavorare il Plasma Nazionale, il Paziente e con lui tutti gli altri Pazienti italiani affetti da qualsiasi tipo di patologia ed i loro Medici curanti, avrebbero potuto selezionare la terapia più idonea ed il problema non si sarebbe posto. Inoltre, per la verità, mentre esistono numerose pubblicazioni scientifiche e lavori clinici pubblicati a supporto dell’uso clinico del preparato usato nel caso specifico (4-8), a noi non risulta ce ne siano che dimostrino l’equivalenza tra i due prodotti, né che provino l’efficacia del prodotto da piano plasma nei protocolli di immunotolleranza, vedasi a questo proposito la recente raccomandazione “How we choose factor VIII to treat hemophilia” (9) del Prof. Mannucci pubblicata sulla prestigiosa rivista “Blood”. 2) Purtroppo in Italia, che registra un consumo annuo di F.VIII di circa 450 Milioni di unità, oltre l’80% è costituito da Fattori da tecnologia DNA-Ricombinante che sono distribuiti a prezzi quasi doppi rispetto a quelli dei F.VIII Plasmaderivati. Per contro in altri Paesi Europei, ad esempio la Germania, l’uso dei Fattori VIII Plasmaderivati si attesta intorno al 45% del totale e talvolta il prezzo di cessione dei rec-F.VIII è nettamente inferiore rispetto a quello applicato in Italia; a tal proposito costituisce un chiaro esempio il caso dell’U.K. in cui i prezzi dei rec-F.VIII sono stati sensibilmente ridimensionati da una Gara Nazionale sulla base del prezzo. Il riequilibrio dell’utilizzo clinico tra rec-F.VIII e pd-F.VIII potrebbe essere, di fatto, un secondo approccio da percorrere per controllare meglio il rapporto costo/beneficio della cura farmacologica degli emofilici in Italia. Se si usassero i Fattori Ricombinanti ed i Plamaderivati in proporzione più equilibrata e giusta in rapporto alle esigenze reali dei pazienti, l’uso di quelli ottenuti da Plasma dei nostri benemeriti donatori sarebbe maggiore e la spesa pubblica diminuirebbe significativamente. 3) Infine, non corrisponde sempre al vero che l’utilizzo degli Emoderivati da Plasma Nazionale risulti in un Costo Pubblico minore rispetto all’acquisto degli stessi prodotti sul Mercato Commerciale. Se, infatti, il risparmio si realizza certamente per gli emoderivati che si possono ottenere dal Plasma da separazione del sangue intero, essendo in pratica un by-product derivato dalla necessità sanitaria di soddisfare la domanda di emazie (oggi stimabile in circa 600.000 litri equivalenti), nessun risparmio di fatto si realizza quando si manda a frazionare il Plasma da Aferesi. Risulta da studi effettuati dalla Regione Veneto, che non è certamente tra quelle meno virtuose in tema di Sanità, che un litro di Plasma da Aferesi raccolto nelle Strutture Trasfusionali Pubbliche costa al contribuente italiano circa 400 €/litro. Se si aggiunge il costo di lavorazione conferito all’Azienda di produzione che è di circa 150 €/litro si ottiene un costo globale a carico del SSN e della Regione di 550 € circa per litro di Plasma lavorato. Da questo litro di Plasma si ottengono in media 3.2 g. di Gammaglobulina Endovena che al prezzo di mercato attuale di 40 €/g corrispondono ad un valore di 128 €, 25 g di Albumina che al prezzo di mercato medio attuale di 2.2 €/g corrispondono ad un valore di 55 € e circa 120 U.I. di F.VIII che al prezzo di mercato attuale di 0.51 €/U.I. corrispondono ad un valore di 61,00 €. Dunque a fronte di un costo di circa 550 €. si ottengono prodotti per un valore globale di mercato di circa 244 €. Vorremmo in conclusione rassicurare chi legge che non ci si trova di fronte all’ennesimo caso di spreco di denaro pubblico ma, sulla base delle evidenze scientifiche e dei risultati clinici ottenuti, ad un caso di “Buona Sanità” in cui i Medici hanno scelto la terapia più adeguata per la salute del paziente (inibitori eradicati) agendo anche nell’ottica del miglior rapporto costo/beneficio. Riferimenti Bibliografici 1) Wight J, Paisley S. The epidemiology of inhibitors in haemophilia A: a systematic review. Haemophilia 2003; 9: 418-35 2) Iorio A, Halimeh S, Holzhauer S, et al. Rate of inhibitor development in previously-untreated hemophilia a patients treated with plasma-derived or recombinant factor VIII concentrates. A systematic review. J Thromb Haemost 2010; 8: 1256-65. 3) Mancuso ME, Mannucci PM, Rocino A, Garagiola I, Tagliaferri A, Santagostino E. Source and purity of factor VIII products as risk factors for inhibitor development in patients with hemophilia A. J Thromb Haemost. 2012 May;10(5):781-90 4) Gringeri A, Musso R, Mazzucconi MG, et al. Immune tolerance induction with a high purity von Willebrand factor/VIII complex concentrate in haemophilia A patients with inhibitors at high risk of a poor response. Haemophilia 2007; 13: 373-9. 5) Kurth MAH, DiMichele D, Sexauer C, et al. Immune tolerance therapy utilizing factor VIII/von Willebrand factor concentrate in haemophilia A patients with high titre factor VIII inhibitors. Haemophilia 2008; 14: 50-5 6) Kurth M, Puetz J, Kouides P, Sanders J, Sexauer C, Bernstein J, Gruppo R, Manco-Johnson M, Neufeld EJ, Rodriguez N, Wicklund B, Quon D, Aledort L. The use of a single von Willebrand factor-containing, plasma-derived FVIII product in hemophilia A immune tolerance induction: the US experience. J Thromb Haemost. 2011 Nov;9(11):2229-34 7) Kubisz P, Plamenova I, Holly P, Stasko J. Successful immune tolerance induction consisting of high-dose factor VIII rich in von Willebrand factor and pulsed intravenous immunoglobulin: a case report. J Med Case Rep. 2012 Oct 11;6(1):350. 8) Oldenburg J, Jiménez-Yuste V, Musso R., Mazzucconi MG, Schinco PC, De Cristofaro R, Caimi T, Gamba G, Di Minno G, Piseddu G., Morfini M, Santagostino E, . High purity VWF/FVIII complex concentrate in primary or rescue immune tolerance induction: large scale, multicenter international study. Poster presso il XXII Congresso Nazionale SISET Società Italiana per lo Studio dell'Emostasi Vicenza 4-6 Ott. 2012. 9) Mannucci PM, Mancuso ME, Santagostino E. How we choose factor VIII to treat hemophilia. Blood. 2012 May 3;119(18):4108-14. Epub 2012 Mar 12